정의
**실손의료보험(실비보험)**은 병원 치료비 중 본인이 실제 부담한 금액을 보상하는 보험입니다. 4세대 실손(2021년 7월 이후 판매)은 급여·비급여를 나누어 자기부담률을 다르게 적용합니다.
여기서 말하는 급여는 국민건강보험이 적용되는 부분이므로, 매달 내는 건강보험료 자체가 궁금하다면 지역가입자 건강보험료 계산기를 참고하세요.
계산 공식 (4세대 기준)
급여 자기부담 = 급여 의료비 × 20% 비급여 자기부담 = 비급여 의료비 × 30% 예상 보험금 = 총 의료비 − (급여 자기부담 + 비급여 자기부담)
4세대 실손 급여 자기부담금 20%
급여 항목은 국민건강보험이 적용되는 진료입니다. 4세대 실손에서는 이 급여 의료비의 **20%**를 본인이 부담하고, 나머지 80%를 보험금으로 받습니다.
예를 들어 입원 중 급여 의료비가 30만원이면 자기부담은 6만원이고 보험금은 24만원입니다. 급여는 주계약에 해당해 4세대 실손 가입자라면 기본으로 보장됩니다.
4세대 비급여 자기부담금 30%
비급여는 건강보험이 적용되지 않는 항목으로, 4세대에서는 특약으로 분리되어 있습니다. 자기부담률이 급여보다 높은 **30%**입니다.
비급여 의료비 20만원이면 자기부담 6만원, 보험금 14만원입니다. 다만 도수치료·비급여 주사·MRI 등은 별도 특약으로 연간 횟수와 한도 제한까지 걸리므로, 가입한 약관의 한도를 함께 확인해야 합니다.
통원은 최소 공제금액이 있습니다
입원과 달리 통원은 병원 등급(의원·병원·상급종합)별 최소 공제금액이 적용됩니다. 비율로 계산한 자기부담금과 최소 공제금액 중 큰 쪽을 본인이 냅니다.
그래서 소액 통원 진료는 비율만 보면 적어 보여도 실제 자기부담이 더 커집니다. 계산기에서 진료 형태를 '통원'으로 바꾸면 이 규칙이 반영된 금액이 나옵니다.
세대별(1~4세대) 실손보험 비교
실손보험은 판매 시기에 따라 세대가 나뉘고 자기부담 구조가 다릅니다. 1세대는 자기부담이 거의 없고, 2·3세대는 급여 10~20%·비급여 20~30% 수준이며, 4세대(2021년 7월 이후)는 급여 20%·비급여 30%입니다.
이 계산기는 4세대 기준이므로 1~3세대 가입자에게는 맞지 않습니다. 증권이나 약관에서 자기부담률을 먼저 확인한 뒤 사용하세요. 보험 가입 시점의 나이 기준이 궁금하다면 보험나이 계산기가, 납입 보험료의 연말정산 공제액은 보험료 세액공제 계산기가 도움이 됩니다.
계산 예시
- 입원, 급여 30만원 + 비급여 20만원 → 자기부담 6만원 + 6만원 = 12만원 → 예상 보험금 38만원
- 통원, 급여 5만원 + 비급여 3만원 → 급여 자기부담 max(1만원, 1만원)=1만원, 비급여 자기부담 max(9천원, 3만원)=3만원 → 예상 보험금 4만원